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HaemoCer™止血粉在胸骨出血控制中的應用

Helmut Mair ,

MD Department of Cardiac Surgery, BHZ Vogtareuth, Vogtareuth, Germany

摘要

胸骨切開術后引起的胸骨骨髓大出血常規使用骨蠟控制。不幸的是，患者如果胸骨感染和骨不連應盡量避免使用骨蠟。我們提出了一個替代技術控制胸骨骨髓出血即應用植物源性的多糖止血粉（HaemoCer™）。可以有效的控制出血，而且我們并沒有觀察到任何不良反應。

簡介

由于骨蠟的有效性，便宜和易用性，胸骨切開術后引起的胸骨骨髓大出血常規使用骨蠟控制。不幸的是，骨蠟抑制骨融合和促進感染。今天越來越多的高危患者心臟手術后出現胸骨不穩固和傷口愈合并發癥，因此非常需要更先進的不使用骨蠟的胸骨出血控制技術。

我們提出一個替代的來控制胸骨出血的技術HaemoCer™ (BioCer-GmbH，拜羅伊特；德國)，一個新型的可吸收和植物源性的手術止血劑。

技術：

HaemoCer™是粉末狀多糖植物原料制成的不規則的止血顆粒，表面具有高強度吸附水分的能力。粉末不含任何來源于動物或人類的成分。HaemoCer™可以吸附18倍于其自身重量的水分。因此其超級血液快速脫水（以秒計算）實現了血液中高濃縮的血小板，紅細胞以及觸發凝血連鎖反應所需要的凝血因子。這樣立刻觸發出血骨面的立刻凝血。經過這個初始階段后，HaemoCer™形成凝膠狀，粘合成團形成一個初步的物理屏障防止進一步出血。這種“速成凝膠”形成一個纖維網。最終HaemoCer™顆粒體內降解，并于兩天內完全吸收（1個單位的HaemoCer™含5克粉末）。

病例報告：

一個75歲的男性患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（主干狹窄80%，左前降支不同程度的狹窄以及75%的右側分支近端狹窄）來我們科室施行冠狀動脈旁路移植術（CABG）以重建血運通路。此外，患者同時伴有胰島素依賴型糖尿病，腎功能不全（入院肌酐檢測2,1 mg/dl) 和肺動脈高壓。其他合并癥諸如雙側頸動脈閉塞（椎動脈供應大腦血流）和多次股動脈血管手術。身體體重指數32.6。患者由于嚴重的主干狹窄應用氯吡格雷700毫克/天，和阿司匹林100毫克/天治療。正中胸骨切開術后可見輕度的骨質疏松癥。為了控制這個脆弱的胸骨出血，罕見的使用電凝骨膜止血。HaemoCer™作為局部止血劑應用于每側的胸骨松質骨以盡可能控制骨髓出血。此外，在拉鉤開胸錢，卷起毛巾包裹在止血粉的周圍。在外部起搏控制（AAI80/ min）并完全肝素化后（凝血激活時間＞300秒）開始執行對三個分支的非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）：從左主干到左前降支以及靜脈到回旋支和右冠狀動脈并使用非體外循環心臟穩定器。術后，給予肝素拮抗劑魚精蛋白。外用HaemoCer™于吻合口和胸骨以控制出血。最后，常規鋼絲閉合胸骨，隨后用縫線縫合皮膚。術后患者安全：術后6小時在ICU行氣管插管拔管。24小時后的胸腔引流量是540毫升。術后第二天拔除胸腔引流管。患者在術后的第一天就移轉到標準護理病房，并于術后第七天出院。術后臨床化學檢驗結果全部在正常范圍。CK最大為540 U／L和CK-MB最高為43 U／L.所有數值在術后第四天重返正常范圍內。血紅蛋白8.5克/分升。給予一個單位的紅血細胞。沒有增加出血，感染或胸骨傷口愈合并發癥的發生。經過3個月的隨訪，患者身體狀況良好。超聲心動圖顯示了心臟功能良好，胸骨穩定。患者無傷口感染或任何不良反應。

結果：

總的來說，19例接受冠狀動脈手術出現胸骨出血的患者使用HaemoCer™有效的控制出血。觀察17例出血控制滿意。其中一位患者，我們額外增加一片再生氧化纖維素（NU-knit；愛惜康，強生公司，薩默維爾，新澤西州）。另一位患者，急診CABG加上使用氯吡格雷+阿司匹林，被發現連續的輕度出血，在手術中經第二次使用HaemoCer™出血吸收愈合，沒有不良反應，如過敏反應，胸骨不穩定，深部傷口感染，一般感染，嫁接物改變或任何嚴重的器官功能障礙。三個月的院內發病率和死亡率為零。沒有因為嫁接物的改變，出血或胸骨不穩定再行開胸術。更沒有因旁路嫁接引起刺激癥狀。

探討：

醫生通常建議盡量避免使用骨蠟控制胸骨出血，強烈建議避免在有感染或骨不連高風險的患者中使用。特別是，老年患者與骨質疏松癥患者使用骨蠟往往是無效的。使用骨蠟會破壞胸骨的松質骨支架并且由于骨髓腔繼續增強出血而吸收大量骨蠟。總之，骨蠟有三個不良反應：1）抑制骨愈合，2）增加感染率和3）炎癥反應。盡管有這些負面影響，骨蠟仍在廣泛使用，這可能是由于缺乏合適的替代品。然而，由于大部分常規心臟外科手術的低死亡率，需要一個重要而合適的方法以減少發病率與胸骨不穩定或感染。因此，不使用骨蠟就能控制胸骨出血的新方法運營而生。其他止血產品如微膠原纖維也擁有可以接受的止血效果，但它的使用可能有其他潛在的不利影響。其小直徑針形結構可能通過過濾器并進入患者血液循環系統。這可能會導致如肺或腦等器官損害。

我們的報告顯示，HaemoCer™手術止血劑是一種簡單，有效和安全的針對高危患者控制出血的良方。通過我們的實踐檢驗，我們已經達到有效或至少令人滿意的術中出血控制。總之，為了避免胸骨出血并發癥以及隨后的傷口愈合問題和縱隔炎，HaemoCer™可以發揮暫時安全有效的作用。