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HaemoCer™止血粉在胸骨出血控制中的應(yīng)用

Helmut Mair ,

MD Department of Cardiac Surgery, BHZ Vogtareuth, Vogtareuth, Germany

摘要

胸骨切開術(shù)后引起的胸骨骨髓大出血常規(guī)使用骨蠟控制。不幸的是，患者如果胸骨感染和骨不連應(yīng)盡量避免使用骨蠟。我們提出了一個替代技術(shù)控制胸骨骨髓出血即應(yīng)用植物源性的多糖止血粉（HaemoCer™）。可以有效的控制出血，而且我們并沒有觀察到任何不良反應(yīng)。

簡介

由于骨蠟的有效性，便宜和易用性，胸骨切開術(shù)后引起的胸骨骨髓大出血常規(guī)使用骨蠟控制。不幸的是，骨蠟抑制骨融合和促進感染。今天越來越多的高危患者心臟手術(shù)后出現(xiàn)胸骨不穩(wěn)固和傷口愈合并發(fā)癥，因此非常需要更先進的不使用骨蠟的胸骨出血控制技術(shù)。

我們提出一個替代的來控制胸骨出血的技術(shù)HaemoCer™ (BioCer-GmbH，拜羅伊特；德國)，一個新型的可吸收和植物源性的手術(shù)止血劑。

技術(shù)：

HaemoCer™是粉末狀多糖植物原料制成的不規(guī)則的止血顆粒，表面具有高強度吸附水分的能力。粉末不含任何來源于動物或人類的成分。HaemoCer™可以吸附18倍于其自身重量的水分。因此其超級血液快速脫水（以秒計算）實現(xiàn)了血液中高濃縮的血小板，紅細胞以及觸發(fā)凝血連鎖反應(yīng)所需要的凝血因子。這樣立刻觸發(fā)出血骨面的立刻凝血。經(jīng)過這個初始階段后，HaemoCer™形成凝膠狀，粘合成團形成一個初步的物理屏障防止進一步出血。這種“速成凝膠”形成一個纖維網(wǎng)。最終HaemoCer™顆粒體內(nèi)降解，并于兩天內(nèi)完全吸收（1個單位的HaemoCer™含5克粉末）。

病例報告：

一個75歲的男性患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（主干狹窄80%，左前降支不同程度的狹窄以及75%的右側(cè)分支近端狹窄）來我們科室施行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）以重建血運通路。此外，患者同時伴有胰島素依賴型糖尿病，腎功能不全（入院肌酐檢測2,1 mg/dl) 和肺動脈高壓。其他合并癥諸如雙側(cè)頸動脈閉塞（椎動脈供應(yīng)大腦血流）和多次股動脈血管手術(shù)。身體體重指數(shù)32.6。患者由于嚴(yán)重的主干狹窄應(yīng)用氯吡格雷700毫克/天，和阿司匹林100毫克/天治療。正中胸骨切開術(shù)后可見輕度的骨質(zhì)疏松癥。為了控制這個脆弱的胸骨出血，罕見的使用電凝骨膜止血。HaemoCer™作為局部止血劑應(yīng)用于每側(cè)的胸骨松質(zhì)骨以盡可能控制骨髓出血。此外，在拉鉤開胸錢，卷起毛巾包裹在止血粉的周圍。在外部起搏控制（AAI80/ min）并完全肝素化后（凝血激活時間＞300秒）開始執(zhí)行對三個分支的非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）：從左主干到左前降支以及靜脈到回旋支和右冠狀動脈并使用非體外循環(huán)心臟穩(wěn)定器。術(shù)后，給予肝素拮抗劑魚精蛋白。外用HaemoCer™于吻合口和胸骨以控制出血。最后，常規(guī)鋼絲閉合胸骨，隨后用縫線縫合皮膚。術(shù)后患者安全：術(shù)后6小時在ICU行氣管插管拔管。24小時后的胸腔引流量是540毫升。術(shù)后第二天拔除胸腔引流管。患者在術(shù)后的第一天就移轉(zhuǎn)到標(biāo)準(zhǔn)護理病房，并于術(shù)后第七天出院。術(shù)后臨床化學(xué)檢驗結(jié)果全部在正常范圍。CK最大為540 U／L和CK-MB最高為43 U／L.所有數(shù)值在術(shù)后第四天重返正常范圍內(nèi)。血紅蛋白8.5克/分升。給予一個單位的紅血細胞。沒有增加出血，感染或胸骨傷口愈合并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過3個月的隨訪，患者身體狀況良好。超聲心動圖顯示了心臟功能良好，胸骨穩(wěn)定。患者無傷口感染或任何不良反應(yīng)。

結(jié)果：

總的來說，19例接受冠狀動脈手術(shù)出現(xiàn)胸骨出血的患者使用HaemoCer™有效的控制出血。觀察17例出血控制滿意。其中一位患者，我們額外增加一片再生氧化纖維素（NU-knit；愛惜康，強生公司，薩默維爾，新澤西州）。另一位患者，急診CABG加上使用氯吡格雷+阿司匹林，被發(fā)現(xiàn)連續(xù)的輕度出血，在手術(shù)中經(jīng)第二次使用HaemoCer™出血吸收愈合，沒有不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，胸骨不穩(wěn)定，深部傷口感染，一般感染，嫁接物改變或任何嚴(yán)重的器官功能障礙。三個月的院內(nèi)發(fā)病率和死亡率為零。沒有因為嫁接物的改變，出血或胸骨不穩(wěn)定再行開胸術(shù)。更沒有因旁路嫁接引起刺激癥狀。

探討：

醫(yī)生通常建議盡量避免使用骨蠟控制胸骨出血，強烈建議避免在有感染或骨不連高風(fēng)險的患者中使用。特別是，老年患者與骨質(zhì)疏松癥患者使用骨蠟往往是無效的。使用骨蠟會破壞胸骨的松質(zhì)骨支架并且由于骨髓腔繼續(xù)增強出血而吸收大量骨蠟。總之，骨蠟有三個不良反應(yīng)：1）抑制骨愈合，2）增加感染率和3）炎癥反應(yīng)。盡管有這些負面影響，骨蠟仍在廣泛使用，這可能是由于缺乏合適的替代品。然而，由于大部分常規(guī)心臟外科手術(shù)的低死亡率，需要一個重要而合適的方法以減少發(fā)病率與胸骨不穩(wěn)定或感染。因此，不使用骨蠟就能控制胸骨出血的新方法運營而生。其他止血產(chǎn)品如微膠原纖維也擁有可以接受的止血效果，但它的使用可能有其他潛在的不利影響。其小直徑針形結(jié)構(gòu)可能通過過濾器并進入患者血液循環(huán)系統(tǒng)。這可能會導(dǎo)致如肺或腦等器官損害。

我們的報告顯示，HaemoCer™手術(shù)止血劑是一種簡單，有效和安全的針對高危患者控制出血的良方。通過我們的實踐檢驗，我們已經(jīng)達到有效或至少令人滿意的術(shù)中出血控制。總之，為了避免胸骨出血并發(fā)癥以及隨后的傷口愈合問題和縱隔炎，HaemoCer™可以發(fā)揮暫時安全有效的作用。